整骨院へ初めてお越しの方へ

初めてご来院された方には｢予診表｣への記入をお願いしております｡

お伺いしている内容については以下をお読みください｡

･住所
･氏名
･電話番号
･生年月日
･紹介者名
･現在の症状について
･既往歴について
･現在服用中の薬品名
･手術の有無（有ればその術式名）

また､以下は当院をご利用の方へのお願いです｡ご協力をいただけますよう､何卒宜しくお願い致します｡

†　内科疾患および妊娠されている方は受付へお申し出ください｡
†　初診の際は必ず保険証を受付に提出してください｡
（保険証をお持ちにならなかった場合は､自費診療の扱いとなります）
†　診療期間中は資格確認のため､毎月々初めに保険証を提出してください｡
†　当院は､保険適用外『ﾊﾟﾙｽﾀｰﾌﾗｽ』を導入しておりますので自己負担金を賜ります｡
†　医療費支給申請の委任については､原則は患者さんの自筆となっていますので､ご協力ください｡
†　健康保険組合等より負傷原因及び診療内容などについて電話や書面にて回答を求められた場合は当院に照会され再確認の上､正確な回答をしていただきますようお願いします｡
†　領収書の必要な方は受付にお申し出ください｡
†　携帯電話の使用はご遠慮ください｡
†　来院の際は､ﾀｵﾙまたはﾊﾝｶﾁをご持参ください｡

奥田鍼灸整骨院